Nöropatik Ağrı: Semptomlar, Tanı ve Tedavi

Ağrı bir uyaranın varlığında, bazen de bir uyaran olmaksızın, kişide hoşa gitmeyen duyusal ve duygusal deneyim olarak tanımlanabilir (1). Ağrı her ne kadar hoşa gitmeyen duygulanım olarak basit bir şekilde tanımlansa da, canlı için hayati bir öneme sahiptir. Ağrının tanımında bahsedilen uyaranın varlığında veya uyaran olmaksızın terimleri, vücudun herhangi bir yerinde normal işleyişin bozulduğunu ve normal dışı bir durumun varlığını ve böyle bir durumun ortaya çıkması içinde bir uyaranın gerekli olmadığını işaret eder. Ağrı vücut sağlığı için çok önemli olan normal dışı durumu haber verme görevini üstlenir. Durumu haber alan ve değerlendiren canlı, refleks ve uygun davranışlar geliştirerek ağrıya neden olan hastalığın iyileştirilmesine çalışır. Böylesine önemli bir işleve sahip ağrı değişik şekillerde (altta yatan neden, süre, özellik, mekanizma vb) sınıflandırılmıştır. Mekanizmalarına göre sınıflandırılan ağrı çeşitlerinden biri de nöropatik ağrıdır (1).
Merkezi veya periferik sinir sisteminden kaynaklanan bir hastalık veya normal işleyişin bozulması sonucu olarak ortaya çıkan ağrı nöropatik ağrı olarak tanımlanır (1). Nöropatik ağrının nedenleri çok çeşitli ve farklıdır (diyabetin periferik sinirleri tutması, zona, sinir yaralanması, iğne sonrası sinir yaralanmaları, beyin kanaması veya beyin damarlarının tıkanması sonrası ortaya çıkan felç ile birlikte vb.). Sinir sistemi hasarını takiben ortaya çıkan değişik mekanizmalar nöropatik ağrı belirti ve bulguları ile nöropatik ağrı sendromuna yol açar (Tablo 1) (3).

 

TABLO 1: Nöropatik ağrı semptomları ve klinik özellikleri (4 numaralı referanstan değiştirilerek alınmıştır)

Kalite
Sıklıkla yanıcı, bıçak saplanır tarzda, elektrik çarpar gibi; veya daha seyrek olarak künt, sızlayıcı, zonklayıcı, derin ağrı

Şiddet
Hafiften çok şiddetli ağrıya dek değişken şiddette

Ağrının paterni
Sürekli, uzun-kısa süreli, saplanıcı – şimşek çakar tarzda anlık veya saniyeler süren ağrı, keskin ağrı

Negatif sensoriyel semptomlar
Duyu kaybı ile giden; hipoestezi, hipoaljezi, uyuşma

Pozitif sensoriyel semptomlar

Spontan Ağrı;
Paresteziler, dizesteziler, iğnelenme, yanıcı ağrı, keskin ağrı, elektrik çarpar gibi ağrı
Uyarılmış Ağrı;
Allodini           Alt grupları: mekanik (statik, punktat, dinamik, basınç), termal (sıcak-soğuk)
Hiperaljezi      Alt grupları: mekanik (statik, punktat, dinamik, basınç), kimyasal, termal

 

 

Altta yatan hastalık ve neden ne olursa olsun nöropatik ağrı sendromu benzer klinik özellikleri paylaşır. Sinir sisteminin etkilenen bölümünden kaynaklanan nörolojik bulguların yanı sıra tabloya nöropatik ağrı semptomları eşlik eder. Ağrılar sürekli olabileceği gibi ataklar ve iyileşmeler halinde de olabilir. Bazen ağrılar günlerce sürerken bazen saniyeler, dakikalar sürer ve gün içinde defalarca tekrarlar. Gün içinde değişik zamanlarda ortaya çıkabilir. Özellikle diyabetik nöropatik ağrıda yanma şeklinde ki ağrılar geceleri artış gösterir. Sürekli olmayan ağrılar bazen çok kısa süreli bazen çok uzun süreli olarak ortaya çıkarlar. Aynı hastada farklı nöropatik ağrı semptomları (ör. Diabetes mellitusta kimi zaman yanma kimi zaman üşümeler, bazen iğnelenme bazen uyuşmalar gözlenir) olabileceği gibi farklı hastalıklarda benzer semptomlar görülebilir (ör. Guillain-Barre sendromunda ve Diabetes mellitusta yanma, iğnelenme gibi). Nöropatik ağrı sendromuna yol açan hastalığın değişik dönemlerinde farklı semptomlarla giden ağrılar görülebilir. Bazen bir ağrı tipi iyileşirken veya şiddeti azalırken farklı bir ağrı tipi ortaya çıkar. Nöropatik ağrı semptomları ve klinik özellikleri geniş bir yelpazede yer alır (Tablo 1) (4). Uyuşma gibi muayenede his kaybı ile ilişkili olan negatif belirtiler olabileceği gibi yanma, iğnelenme, elektrik çarpar gibi ağrı, parestezi (keçeleşme, karıncalanma) ve dizesteziler (ağrılı karıncalanma, iğnelenme), allodini (ağrılı olmayan bir uyaranın ağrıya neden olması; ör. Ayağa giyilen çorap, ayakkabı gibi giysilerin ayakta ağrıya neden olması) ve hiperaljezi (normalde ağrıya yol açan bir uyaranın olması gerekenden daha şiddetli ağrıya yol açması; ör. bir toplu iğne ucunun batışında çok fazla ağrı hissedilmesi) gibi pozitif semptomlarda olabilir. Nöropatik ağrı bir uyaranın varlığında ortaya çıkabildiği gibi, herhangi bir uyarı olmaksızın (kendiliğinden) ortaya çıkabilir. Yanma, elektrik çarpması şeklinde ağrı, saplanıcı ağrı, derin ağrı, karıncalanma-keçeleşme ve ağrılı iğnelenmeler kendiliğinden ortaya çıkar. Allodini (ağrılı olmayan bir uyaranın ağrıya neden olması; ör. Ayağa giyilen çorap, ayakkabı gibi giysilerin ayakta ağrıya neden olması), hiperaljezi (normalde ağrıya yol açan bir uyaranın olması gerekenden daha şiddetli ağrıya yol açması; ör. bir toplu iğne ucunun batışında çok fazla ağrı hissedilmesi) ve hiperpati ise uyaran varlığında ortaya çıkan nöropatik ağrı belirtileridir. Nöropatik ağrı belirtilerinden bir kaçı aynı hastada birlikte veya farklı zamanlarda görülebilir. Örneğin ayaklarda yanıcı ağrıları olan bir diabetik nöropatik ağrı hastasında elektrik çarpar tarzda veya saplanıcı ağrılar bir arada olabilir ya da yanıcı ağrılar iğnelenmeler ile birlikte görülebilir (3-11).

Nöropatik ağrı uyku ve duygu durum bozukluklarına yol açmaktadır. Özellikle geceleri olan veya artış gösteren yanma şeklindeki ağrılar uyku bozukluklarına yol açar. Hem ağrının kendi hem de yol açtığı uyku ve duygu durum bozuklukları ekonomik ve sosyal hayatta kayıplara yol açarak hastaların yaşam kalitelerini belirgin olarak etkilemektedir (8).

Ağrının yerleşimi ve yayılımında altta yatan neden son derece önemlidir. Etkilenen sinir sistemi bölgesinin genişliği (periferik veya merkezi) altta yatan nedene göre değişir. Nöropatik ağrı mononöropatilerde (tek sinir tutulumunda) en sınırlı, yaygın sinir tutulumunda (polinöropati) ise patolojinin şiddetine göre en geniş alanlarda hissedilir. Bu yaygın dağılım nedeni ile hastalarda ayrıntılı nörolojik muayene son derece önem kazanmaktadır. Özellikle duyu muayenesi nöropatik ağrıların tanımlanmasında önemlidir. Nöropatik ağrının iyi tanımlanması da yukarıda bahsedildiği gibi altta yatan nedene yönelmede ve etkin bir tedavi stratejisi izlemede hekime yardımcı olur.
Sonuç olarak nöropatik ağrı semptomlarının iyi tanımlanması ve klinik özelliklerinin detaylı olarak saptanması altta yatan mekanizmaları ve nedeni açıklayabilir. Böylece en iyi tedavi stratejisinin seçilmesine yardımcı olabilir.

 

NÖROPATİK AĞRI TANISI

Nöropatik ağrı tanısı tamamen hastadan alınan hikayeye ve klinik muayeneye dayanır. Ancak nöropatik ağrıya yol açan nedenin araştırılması ve tanının konması uzun araştırmalar gerektirebilir.

 

NÖROPATİK AĞRININ TEDAVİSİ

Nöropatik ağrının tedavisi belirtilere yönelik, yani şikayetleri gidermeye yönelik bir tedavidir. Eğer nöropatik ağrıya neden olan hastalık saptanabildi ise esas tedavi nedene yönelik olmalı, bunun yanı sıra altta yatan neden tedavi edilene dek nöropatik ağrı belirtilerinin tedavisi için nöropatik ağrı tedavisi uygulanmalıdır.
Günümüzde nöropatik ağrının tedavisi için bundan 20 sene öncesine göre çok daha etkin ve çeşitli sayıda ajanlar mevcuttur. Bugün için tedavide anti-depresanlar (duloksetin, amitriptilin), anti-epileptikler (pregabalin, gabapentin, karbamazepin), tramadol, opioidler ve opioid benzeri ajanlar değişik doz, süre ve kombinasyonlarda kullanılmaktadır.
Tedavide başarı değişkendir. Ancak ilk hedef ağrıyı en az %50 oranında azaltmak, hastanın dayanabileceği seviyelere indirmek olup mümkünse tamamen ortadan kaldırmaktır. Tedavi süresi hastaya, belirtilerin şiddetine ve altta yatan nedene bağlı olarak deişkenlik gösterir. Seçilecek ilaç, doz, kombinasyon ve tedavi süresi mutlaka hekim gözetiminde belirlenmelidir. Bu durumla genellikle nöroloji uzmanları ilgilenmekte olup en yakın sağlık kuruluşundaki nöroloji hekimlerine başvurulması uygun olacaktır.

 

REFERENSLAR

International Association fort he Study of Pain. IASP pain terminology. In: Merskey H, Bogduk N, eds. Classification of Chronic pain (2nd edition).Seattle:IASP Press,1994, 209-214.
Treede RD, Jensen TS, Campbell JN, Cruccu G, Dostrovsky JO, Griffin JW, et al. Neuropathic pain: redefinition and a grading system for clinical and research purposes. Neurology 2008;70 (18):1582-3.
Woolf CJ, Mannion RJ. Neuropathic pain:aetiology, symptoms, mechanisms and management. Lancet 1999;353:1959-1964.
Schafers M. Clinical charactersitcs of neuropathic pain In: Pain in Peripheral Nerve Diseases. Sommer C (ed). Basel, Karger, 2001, vol 13, 32-36.
Bennett GJ. Neuropathic pain. In: Textbook of Pain. Wall PD, Melzack R. (eds.). Edinburgh: Churchill Livingstone,1994;201-224.
Jensen TS, Gottrup H, Sindrup SH, Bach FW. The clinical picture of neuropathic pain. Eur J of Pharmacol 2001; 429 (1-3):1-11.
Hansson P. Neuropathic pain: clinical characteristics and diagnostic work-up. Eur J Pain 2002:6 Suppl A:47-50.
Galer BS, Gianas A, Jensen MP: Painful diabetic neuropathy:epidemiology, pain description, and quality of life. Diabetes Res Clin Prac 2000;47:123-128.
Bebek N, Ertaş M. Nöropatik ağrı. Ağrı 2007; 19:3, 5-10.
Dworkin RH, Backonja M, Rowbotham MC, Allen RR, Argpff CR ve ark. Advances in neuropathic pain: diagnosis, mechanisms and treatment recommendations. Arch Neurol 2003;60:1524-34.
Melek İM, Serarslan Y, Duman T. Nöropatik ağrı mekanizmaları. Osmangazi Tıp Dergisi 2005;27 (2):97-105.

 

Dr. Necdet Karlı
Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi Nöroloji AB

 

Leave a reply