logo
  • ULUDAĞ ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ
    NÖROLOJİ ANA BİLİM DALI ÖĞRETİM ÜYESİ  
  • İLETİŞİM
    (0542) 60 444 09

Migren Nedir

Migrenin en belirgin klinik özelliği şiddetli başağrısıdır. Ancak migren klinik tablo olarak sadece başağrısından oluşmaz. Hastaya göre değişmekle birlikte, başağrısı öncesi ve sonrası dönem bazen başağrısından daha uzun sürebilir. Başağrısı öncesinde ve sonrasında ortaya çıkan belirtilerin hem hekim hem de hasta tarafından yeterince değerlendirilmemesi ya da, başağrısının migrenin en belirgin ve de hastayı en fazla etkileyen klinik tablo olması nedeni ile migren dendiği zaman genellikle sadece başağrısı akla gelir. Gerçekte ise migrende başağrısı öncesinde ve sonrasında bir çok sistemi ilgilendiren çok değişik belirti ve bulgular mevcuttur. Bu nedenle migrenin klinik özellikleri dendiği zaman başağrısı ile birlikte bu dönemler de görülen klinik tablolardan bahsetmek gerekir.
Bir migren atağının değişik hastalarda değişik sürelerde olmak üzere toplam dört dönemi vardır; premonitör (prodrom-baş ağrısı öncesi dönem), aura, başağrısı ve postdrom (başağrısı sonrası dönem). Bu dönemler başağrısı ile olan zamansal ilişkilerine göre adlandırılırlar. Dönemlerin süreleri aynı hastada ataktan atağa farklılıklar gösterir. Her migren atağında her dönemin varolması gerekmediği gibi, aynı hastada farklı ataklarda farklı kombinasyonlar görülebilir.

Premonitör dönem (başağrısı öncesi dönem)

Bu dönem başağrısının öncül habercilerinin ortaya çıktığı dönemdir. Saatler veya günler sürebilir. Bu dönem başağrısının başlangıcından birkaç saatten 48 saat öncesine dek uzayabilir. Aynı hastanın her migren atağında var olması şart olmadığı gibi, süresi ve görülen öncül belirtilerin sayı, çeşit ve süresi ataktan atağa değişir. Hastalar bu konuda hekimler tarafından uyarılmaz ise öncül belirtileri başağrısı ile ilişkilendirmeyebilirler. Ortaya çıkış mekanizmaları tam olarak bilinmez. Premonitör dönemde görülen öncül belirtiler migren hastalarının yaklaşık %60’ına yakınında görülürler. Elektronik bir günlük tutulduğunda premonitör dönemdeki öncül belirtiler başağrısını %72 oranında öngörebilmektedir.
Premonitör dönemde görülen öncül belirtiler üç ana gruba ayrılır; nörolojik, psikojenik ve genel. Işık ve sesten rahatsızlık (Foto-fonofobi), konsantrasyon güçlüğü (nörolojik), depresif belirtiler, öfori, huzursuzluk (psikolojik), diyare, kabızlık, sık idrara çıkma (genel) gibi çok çeşitli olabilen bu belirtilerden en sık görülenleri yorgunluk/bitkinlik hissi (%72), konsantrasyon güçlüğü (%51) ve ense sertliğidir (%50). Öncül belirtiler auralı ve aurasız migrende benzer sıklıkta görülürler.
Migren atağı sırasında görülebilen premonitör semptomlar iki şekilde ortaya çıkabilir; ilerleyici ve ilerleyici olmayan. İlerleyici olan tipte öncül belirtiler başağrısından altı saat kadar önce başlar ve şiddeti giderek artarak başağrısının başlangıç zamanında doruğa ulaşır. İlerleyici olmayan tipte ise başağrısından 48 saat öncesine dek uzayabilir ve artış göstermez.

Aura

Aura başağrısından 1 saat önce başlayan, genellikle başağrısı başlamadan önce sonlanmakla birlikte, bazen başağrısı başladıktan sonra da bir süre devam edebilen nörolojik belirtilerdir. Aura belirtileri değişik sistemlerden kaynaklanabilir; görsel, duysal, motor, lisan, delüzyonlar ve bilinç değişiklikleri. Auralar genellikle 5-20 dakika arası sürmektedir. Ancak bir saate kadar uzayabilir. Başağrısının aurayı takiben bir saat içinde başlaması beklenir. Bazen daha geç başlayabildiği veya aurayı takiben bir başağrısının hiç oluşmadığı da olur. Eğer başağrısı oluşmaz ise buna başağrısız tipik aura denir. Migrende aura gelişen olgularda %80 oranında başağrısı aurayı takip etmektedir. Bir migren atağında aura semptomlarının bulunması auralı migren tanısını koydurur.
En sık görülen auralar görsel auralardır. Basit ışık çakmaları, görme alanında kara alanlar, ışık şeritleri, bulanık görme, zikzak çizgiler görme, cisimlerin şekil değiştirmesi (metamorfopsi) şeklinde olabilir. Başağrısı sırasında sıklıkla parlak ışıklar ve şeritler görülür.
Duysal auralar görsel auralardan sonra en sık görülen auralardır. Genellikle görsel auralara eşlik eder veya görsel aurayı takiben ortaya çıkar. Sıklıkla karıncalanmalar şeklindedir. Takiben uyuşma, hissizlik gibi negatif duysal auralar tabloya eşlik edebilir. Elden başlayarak kola, oradan yüze yayılır. Yüzde dudakları ve dili etkiler. İki taraflı olabilir. Tek taraftan başlayarak karşı tarafa yayılabilir veya iki tarafta aynı anda başlayabilir.
Motor auralar (%18), lisan bozuklukları ile olan auralar (%17-20) daha seyrek görülürler ve özellikle motor auralar sıklıkla duysal auralar ile birliktedir.
Auralar hekim tarafından mutlaka sorgulanmalıdır. Auralı migren küçük beyin damarlarında tkanma riskini arttırmaktadır. Bu nedenle aura varlığının öğrenilmesi riski arttıran faktörlerden korunmayı ve önleyici tedavi başlamayı gerektirebilir.

Başağrısı

Başağrısı migren atağının en belirgin, hastayı en fazla rahatsız eden ve iş göremez hale gelmesine neden olan dönemidir. Migrende görülen tipik başağrısı değişik tetik faktörler tarafından başlatılabildiği gibi, genellikle kendiliğinden ortaya çıkan tek taraflı, zonklayıcı, orta-ağır şiddette ve eşlik eden belirti ve bulguların bulunduğu bir başağrısıdır. Ağrı fizik aktivite ile başlayabilir ya da kötüleşebilir.
Ağrı genellikle 4–72 saat sürer (çocuklarda 1- 72 saat). Hastaların çoğu ağrı ataklarını yaklaşık 24 saat olarak tanımlarlar. Ağrı tipik olarak tek taraflı olsa da, hastaların bir bölümünde iki taraflıdır. Bazen bir taraftan başlayan ağrı diğer tarafa geçer. Bu hastalarda ağrı başladığı tarafta daha yoğun hissedilebilir. Hastalar sıklıkla ağrıyı en yoğun olarak göz çevresinde hissettiklerini bildirirler. Boyun ve omuza doğru yayılabilir. Ağrının bulunduğu bölgede (göz çevresi, saçlı deri) aşırı hassasiyet gelişebilir. Bu bölgeye dokunulduğunda aşırı hassasiyet ve ağrı hissedilir. Orta veya ağır şiddettedir. Genellikle hafif başlar, 2–4 saat içinde en şiddetli haline ulaşır. Şiddetli olarak da başlayabilir. Hastalar iş göremez hale gelebilir, karanlık ve sessiz bir odada dinlenme ve uyuma ihtiyacı hissederler. Dinlenmek zorunda kalmayanlarda ise iş verimi ve işe yoğunlaşma azalır. Ağrı sıklıkla zonklayıcıdır. Zonklayıcı ağrı “Kalbimin kafamda attığını hissediyorum” diye nitelenir. Ağrı daha az olarak bant şeklinde, sıkıştırıcı veya mengene tarzında da hissedilebilir.

Eşlik eden belirtiler

Migren atağının başağrısı döneminde bazı tipik belirti ve bulgular ağrıya eşlik eder. Bu belirtiler ağrının hastada yaratmış olduğu özürlülüğe ve yaşam kalitesindeki kötüleşmeye katkıda bulunurlar. Migren atağındaki başağrısı sırasında bu belirtilerden bazılarının tanı için bulunması gerekir. Başağrı öncesi dönem bulgularından bazıları başağrısına eşlik edebilir. Başağrısına en sık eşlik eden belirtiler mide bağırsak sistemi belirtileridir. Bulantı en sık görülen mide bağırsak sistemi belirtisidir (%92). Kusma ise hastaların yaklaşık üçte birinde görülür. Hastaların büyük bir bölümü ağrı sırasında sessiz ve karanlık bir yerde dinlenmek, uyumak isterler. Bunun nedeni ışık ve sese karşı artmış hassasiyet, yani fotofobi (ışığa karşı artmış hassasiyet) ve fonofobidir (sese karşı artmış hassasiyet). Türkiye çapında üniversite hastanelerinde yapılmış bir çalışma auralı migrenlilerin %90’ının fonofobiden, %84’ünün fotofobiden, aurasız migrenlilerin ise %81’inin fotofobiden, %80’inin fonofobiden şikayet ettiğini göstermiştir. Aynı çalışmada migrenli hastalar değişen oranlarda olmak üzere (%39 – 75) yorgunluk, halsizlik, enerji yoksunluğu, konsantrasyon kaybı, kokudan rahatsız olma (ozmofobi), sersemlik hissi, iştahsızlık, bulanık görme ve uçuşan noktalardan şikayet etmişlerdir. Migrende ağrı şiddeti arttıkça eşlik eden semptomlarda artmaktadır. Başağrısının şiddeti arttıkça bulantı, foto- ve fonofobi, ozmofobi ve egzersizle kötüleşme oranı artmaktadır. Başağrısına eşlik eden semptomların varlığında migren tanısını koymak daha kolay hale gelmektedir.Sık olarak görülen bu belirtilerin yanı sıra daha seyrek olarak göz çevresi ve saçlı deride hassasiyet, ense ve boyun kaslarında spazm ve sertlik, bazı yiyeceklere aşerme, el ve ayaklarda ödem, sık idrara çıkma ve terleme gibi belirtilerde başağrısına eşlik edebilir.

Başağrısı sonrası dönem (Postdrome dönem)

Bu dönem başağrısının tamamen kaybolduğu kesildiği dönemdir. Ağrıyı takiben hasta yorgun, tükenmiş, huzursuz, kolayca sinirlenebilen bir durumda olabilir. Sıklıkla konsantrasyon güçlüğü çekerler, değişik ruh halleri içinde bulunabilirler. Bazı hastalar bu dönemde kendilerinde bir yenilenmişlik hissi hissedebilir, aşırı mutluluk ve neşe hali veya depresif olabilir. Sık idrara çıkma bu dönemde de görülebilir.

Tanı Kriterleri

Uluslar arası başağrısı topluluğu ilk kez 1988 yılında başağrılarının sınıflamasını ve tanı kriterlerini yayınladı. Daha sonra 2004 yılında bu sınıflama gözden geçirilerek yeniden yayınlandı. Bu tanı kriterleri her ne kadar araştırmalarda standart bir metodoloji, tanımlama ve sınıflama amacı ile getirilmiş olsa da, giderek klinik kullanımda da yaygınlaşmaktadır. Bu tanı kriterleri yetişkinler için olup çocuklar için migren başağrısının süresi 1-72 saat olarak kabul edilmektedir. Ayrıca geç ergenlik çağına kadar migren başağrısı başın her iki tarafında olup sıklıkla alın ve şakak bölgesinde yerleşimlidir.

Aurasız Migren

Tanı kriterlerinde hem migren başağrısının özelliklerine hem de eşlik eden belirtiler yer alır. Ancak tüm bunlardan daha önemli olan migren başağrılarının başka bir neden bağlı olmamasıdır. Her türlü beyin içi hastalık migren başağrılarını taklit edebilir. Bu nedenle bu tip olası hatalıklar anamnez, muayene ve gerekirsede görüntüleme yöntemleri ile dışlanmalıdır. Uluslararası başağrısı topluluğunun aurasız migren tanısı için kriterlere uygun en az 5 atak getirmesi diğer hastalıkları dışlama amacını taşımaktadır. Yetişkinlerde migren süresi 4-72 saattir. Başağrısı özelliklerinden (tek taraflı olması, zonklayıcı olması, orta ve ağır şiddette olması ve rutin fizik aktivite ile kötüleşmesi) en az ikisinin, eşlik eden belirtilerden de (bulantı ve/veya kusma, fotofobi ve fonofobi) en az birinin bulunması gerekmektedir.

Auralı Migren

Aura geri dönüşümlü nörolojik belirtiler olarak tanımlanır. Migren başağrısı öncesinde aura varlığı çok tipiktir. Bu nedenle bu hastalarda 2 atak tanı için yeterli görülmüştür. Migren aurası bir veya daha fazla sistemi veya belirtiyi ilgilendirir. Bir belirtinin aura sayılabilmesi için o belirtinin 4 dakikadan uzun, 60 dakikadan kısa sürmesi ve tamamen geri dönüşümlü olması gerekmektedir. Ayrıca auranın sonlanması ile başağrısının başlaması arasında geçen süre 60 dakikadan kısa sürmelidir. Auralı migren tanı kriterlerinde aura özellikleri de yer alır. Burada önemli bir nokta, motor güçsüzlüğün bir aura belirtisi olarak dışlanmasıdır. Motor güçsüzlük hemiplejik migrenin bir özelliğidir. Auralı migren tanı kriterlerinde yer alan başağrısının süresi, özellikleri ve eşlik eden belirtileri aurasız migren ile benzerdir.

REFERENSLAR

Blau J.N. Migraine prodromes separated from the aura: complete migraine. BMJ 1980;281:658-660.
Isler H. Frequency and time course of premonitory phenomena. In: The Prelude to the Migraine Attack 44-53. W.K. Amery and A. Wauquier, eds. Bailliere Tindall, London, 1986.
Silberstein S.D., Lipton R.B. and Goadsby PJ. Klinik uygulamada başağrısı. Migren: Tanı ve tedavi 69-112. Çev. Edi.: Ertaş M., Akman-Demir G. Yelkovan Yayıncılık, İstanbul, 2004.
Giffin NJ, Ruggiero L, Lipton RB, Silberstein SD, Tvedskov JF, Olesen J, Altman J, Goadsby PJ, Macrae A. Premonitory symptoms in migraine: an electronic diary study. Neurology 2003;25;60(6):935-40.
N Karli, M Zarifoglu, N Calisir & S Akgoz. Comparison of pre-headache phases and trigger factors of migraine and episodic tension-type headache: do they share similar clinical pathophysiology? Cephalalgia 2005;24
Silberstein S.D., Lipton R.B., Dalessio D.J. eds. Migraine: Diagnosis and Treatment in Wolff’s Headache and Other Head Pain, 7th ed. 121-237. Oxford University Press, NY, 2001.
Manzoni G, Farina S, Lanfranchi M, Solari A. Classical migraine-clinical findings in 164 patients. Eur Neurol 1985;24:163-9.
Headache Classification Committee of the International Headache Society. The International Classification of Headache Disorders, 2nd edn. Cephalalgia 2004; 24 (Suppl. 1):1–159.
Olesen, J. Some clinical features of the acute migraine attack. An analysis of 750 patients. Headache 1978;268-271.
Zarifoğlu M, Karlı N, İdiman F, Ertaş M, Siva A, Bıçakçı Ş, Özmenoğlu M, Uzuner N ve ark. Quality of life of headache sufferers in Turkey: a university hospital based study, part I. 12th congress of the International headache society/IHC 9-12 October 2005 Kyoto, Japan.
Celentano D.D., Stewart W.F, Linet M.S. The relationship of headache symptoms with severity and duration of attacks. J Clin Epidemiol 1990;43:983-994.

 

Dr. Necdet Karlı
Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi Nöroloji AB

Uzmanlık Alanları